PIMPINAN PERSALINAN
Paramitha Harsary

KALA I
Pada kala I dilakukan pengawasan pada wanita inpartu, dan persiapan untuk persalinan. Memberikan obat atau tindakan bila ada indikasi. Pada Kala I ¬¬¬→ kepala janin sudah masuk pintu atas panggul dan ketuban belum pecah pasien boleh duduk atau jalan-jalan disekitar kamar bersalin dan berbaring bila terasa sakit karena his. Berbaring sebaiknya kesisi tempat punggung janin berada → Mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi dalam.
Bila kepala belum masuk pintu atas panggul sebaiknya tidur terlentang karena bila ketuban pecah mungkin terjadi komplikasi prolaps tali pusat, prolaps tangan, dll.

Pemeriksaan luar → menentukan letak janin dan turunnya kepala untuk menilai kemajuan persalinan.

Pemeriksaan dalam/ pervaginam untuk menilai :
• Vagina, terutama dindingnya apakah ada bagian yang menyempit.
• Keadaan serta pembukaan serviks
• Kapasitas panggul
• Ada atau tidaknya penghalang (tumor) jalan lahir.
• Sifat fluor albus dan pakah ada alat yang sakit umpama Batholinitis, urethritis, sistitis.
• Pecah tidaknya ketuban.
• Presentasi kepala janin.
• Turunnya kepala janin dalam ruang panggul.
• Penilaian besarnya kepala janin terhadap panggul.
• Apakah partus sudah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung.

Pemeriksaan dalam/ pervaginam harus memperhatikan asepsis dan antisepsis untuk mencegah infeksi.
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan atas dasar indikasi ibu dan indikasi janin atau bila ada tindakan, dan untuk menilai kemajuan partus.

Pada kala I wanita in partu dilarang mengedan. Sebaiknya diberi klisma atau enema untuk mengosongkan rektum. Dapat dilakukan dengan memasukkan 20-40 ml gliserin ke dalam rektum atau diberi suppositoria. Jika tidak diberi klisma, skibala direktum akan mengajak wanita tersebut mengedan sebelum waktunya dan dapat menghalangi putaran paksi dalam pada kala I.

KALA II
Kala II mulai bila pembukaan servik lengkap.
Permulaan kala II kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban pecah sendiri atau dipecahkan. His akan timbul lebih sering dan merupakan tenaga pendorong janin. Pada kala II selain dengan his,wanita tersebut harus dipimpin meneran pada waktu his. Diluar his denyut jantung janin harus sering dinilai.

Cara mengedan :
1. Wanita dalam letak berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat sehingga dagu mendekati dada dan dapat melihat perutnya.
2. Sikap seperti di atas tetapi badan dalam posisi miring kiri atau kanan, tergantung pada letak punggung anak. Posisi ini fisiologis dan dapat membantu putaran paksi dalam yang belum sempurna.

Pada kala II → kepala pada dasar panggung, vulva membuka. Perineum dan anus tampak mulai meregang, anus pada mulanya bulat berubah berbentuk "D" dan tampak dinding depan rektum.
Perineum ditahan dengan tangan kanan sebaiknya dengan kassa steril, bila tidak ditahan → robek perineum (Ruptura perinei).

Dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigravida dan pada perineum kaku. Episiotomi dilakukan pada saat perineum tipis dan kepala tidak masuk kembali ke dalam vagina. Bila perineum telah tipis dan menunjukkan akan terjadi ruptura perinei, sebaiknya dilakukan episiotomi.
Untuk menghindarkan robekan perineum dapat dilakukan perasat Ritgen → bila perinuem meregang dan tipis tangan kiri menahan dan menekan bagiana belakang kepala janin ke arah anus, dan tangan kanan menahan perineum → sehingga kepala lahir perlahan-lahan.

Setelah kepala lahir diperhatikan apakah tali pusat melilit leher janin. Lilitan dapat dilonggarkan dan bila sukar dapat dilepaskan dengan menjepit tali pusat dengan 2 cunam Kocher kemudian dipotong diantaranya dengan gunting yang tumpul ujungnya.
Setelah kepala lahir→kepala mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya melahirkan bahu janin. Mula-mula lahirkan bahu depan dengan kedua telapak tangan pada samping kiri dan kanan kepala janin→kepala janin ditarik perlahan kearah anus sehingga lahir bahu depan, tarikan tidak boleh terlalu keras dan kasar→dapat merobek m.sternokleidomastoidues.
Kepala janin kemudian diangkat kearah simfisis untuk melahirkan bahu belakang.

Setelah kedua bahu janin lahir→melahirkan badan janin, trokanter anterior dan disusul trokanter posterior. Dengan kedua tangan di bawah ketiak janin dan sebagaian di atas dipunggung atas berturut-turut dilahirkan badan janin, trokanter anterior dan trokanter posterior.

Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal akan segera menarik napas dan langsung menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke bawah kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar.

Lendir pada jalan napas dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat dipotong 5-10 cm dari umbilikus diantara 2 cunam Kocher. Bila kemungkinan akan melakukan exchange transfusion pada bayi→ pemotongan talu pusat 10-15cm.
Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat kuat.
Kemudian diperhatikan kandung kencing ibu→bila penuh→kandung kencing dikosongkan.

Kandung kencing yang penuh dapat mengakibatkan :
Terganggunya pelepasan plasenta dan atonia uteri→perdarahan post partum

KALA III
Kala III adalah kala uri.
→dimulai sejak lahir bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.

• Melepaskannya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus.
• Pengeluaran plasenta dari dalam kavum uterus

Setelah janin lahir→uterus terus berkontraksi→penciutan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta→plasenta lepas dari tempat implantasi.

Pelepasan plasenta dapat terjadi :
• Pelepasan plasenta dari tengah/sentral→Schultze→ditandai makin panjang keluarnya tali pusat adari vagina tanpa adanya perdarahan pervaginam.
• Pelepasan plasenta dari pinggir/ marginal→Mathews-Duncan→ditandai adanya perdarahan pervaginam bila plasenta-plasenta mulai terlepas.
• Serentak dari tengah dan pinggir plasenta

Perdarahan selama kala III tidak melebihi 400 ml, bila lebih→patologis
Setelah plasenta lahir otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh darah terjepit→perdarahan segera berhenti.
Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia→plasenta lahir spontan dalam waktu 6 menit setelah anak lahir lengkap.

Untuk mengetahui plasenta telah lepas dari tempat implantasi dipakai 3 macam perasat :
1. Perasat Kustner
→Tangan kanan meregangkan tali pusat, tangan kiri menekan daerah di atas simpisis→bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina→plasenta belum lepas dari dinding uterus.
Bila tetap atau tidak masuk ke dalam kembali ke dalam vagina→plasenta sudah lepas dari dinding uterus. Bila sebagian plasenta lepas→perdarahan banyak dapat terjadi.

2. Perasat Strassmann
→Tangan kanan meregang tali pusat, tangan kiri mengetok fundus uteri→bila terasa getaran pda tali pusat→plasenta belum lepas. Bila tidak merasa ada getaran→plasenta telah lepas.

3. Perasat Klein
Wanita disuruh mengedan→tali pusat tampak turun ke bawah. Bila mengedan dihentikan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina→plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Kombinasi tiga perasat tersebut dijalankan setelah diawasi selama 5-15 menit. Bila plasenta telah lepas uterus akan berkontraksi baik dan terdorong ke atas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus plasenta dengan mudah dapat dilahirkan.

Perasat Crede
→memijat uterus seperti memeras jeruk supaya plasenta lepas dari dinding uterus.

Perasat ini dipakai pada keadaan terpaksa misalnya pada perdarahan.
Perdarahan ini dapat mengakibatkan→perdarahan post partum.

Setelah plasenta lahir→diteliti apakah kotiledon lengkap atau masih ada yang tinggal dalam kavum uteri apakah pinggir plasenta ada hubungan dengan plasenta lain→plasenta suksenturiata

Apakah uterus berkontraksi baik, bila kontraksi kurang baik diberikan uterotonika seperti pitosin, metergin, dll.
Luka episiotomi harus diteliti, dijahit, dan diperbaiki, demikian pula bila ada ruptura perinei.

KALA IV
→satu jam setelah plasenta lahir lengkap.
Hal yang harus diperhatikan :
• Kontraksi uterus baik
• Tidak ada perdarahan dari vagina dan alat genital lainnya
• Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
• Kandung kencing harus kosong
• Luka pada perineum terawat baik dan tidak ada hematoma
• Bayi dalam keadaan baik
• Ibu dalam keadaan baik→nadi dan tekanan darah normal, tidak ada keluhan sakit kepala

EPISIOTOMI
Pada persalinan spontan→sering terjadi robekan perineum dengan pinggir luka yang tidak teratur yang akan menghambat penyembuhan per primum sesudah luka dijahit.
Oleh karena itu untuk melancarkan jalannya persalinan, pada perineum yang kaku, pada primigravida, serta persalinan pervaginam yang sulit dianjurkan untuk dilakukan→episiotomi
Episiotomi dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina.

Insisi dilakukan dengan mengikutsertakan otot-otot dan sebaiknya menggunakan anestesi lokal 5 ml procain 1-2% disuntikkan di bawah kulit perineum terus kejaringan dibawahnya. Insisi dibuat dengan menggunakan gunting tajam pada garis tengah atau 1 cm dari garis tengah terus ke jurusan lateral. Dapat pula dilakukan insisi median, bila ada bahaya robekan terus kebelakang, insisi dibelokkan kelateral.

Jenis Episiotomi :
1. Episiotomi Mediana
2. Episiotomi Mediolateral
3. Episotomi Lateral

Ad1. Episiotomi Mediana
Dikerjakan pada garis tengah.
Keuntungan episiotomi Mediana :
- tidak menimbulkan perdarahan banyak
- penjahitan luka lebih mudah
- sembuh per primum
Bahayanya :
Dapat menimbulkan ruptura perinei totalis, bila perawatan gagal dapat timbul inkontinensia alvi. Untuk menghindari robekan perineum dapat dilakukan perasat Ritgen.

Ad2. Episiotomi Mediolateral
Dilakukan pada garis tengah yang dekat dengan muskulus sfingter ani dan diperluas ke sisi.
Kerugian :
• Perdarahan lebih banyak karena pleksus bulbokavernosus ikut terluka
• Penjahitan luka lebih sulit
• Penyembuhan secara anatomidan fisiologis kurang sempurna
• Dispareunia
• Nyeri pada hari pertama nifas

Keuntungan :
• Jarang terjadi ruptura perinei totalis

Ad3. Episiotomi Lateral
Dilakukan insisi 1-2 cm di atas komisura posterior kearah lateral, jarang dilakukan.
Jaringan yang diinsisi pada saat episiotomi :
• Kulit dan sub kutis
• Fascia dan muskulus bulbokavernosus
• Muskulus perinei transversus
• Fascia dan muskulus levator ani

Luka episiotomi dapat dijahit sebelum atau setelah plasenta lahir. Hal ini tergantung banyaknya perdarahan yang berasal dari luka